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見信佳。

最近這則“血管機(jī)械導(dǎo)管清除術(shù)”視頻在互聯(lián)網(wǎng)上傳播，其實(shí)視頻中的機(jī)械動(dòng)力血栓清除術(shù)在臨床應(yīng)用由來已久，無論是動(dòng)脈還是靜脈血栓清除均有各種不同的導(dǎo)管，此種導(dǎo)管不過是其中之一而已。那么，這種所謂“血管清道夫”到底是怎樣的技術(shù)呢？

十余年前一家美國醫(yī)療器械公司就將一款肢體深靜脈血栓清除動(dòng)力導(dǎo)管引進(jìn)國內(nèi)市場，但由于該產(chǎn)品技術(shù)尚不成熟、價(jià)格昂貴、操作技術(shù)難度高等特點(diǎn)，加之當(dāng)時(shí)國內(nèi)一些大的血管外科中心正全力以赴開展主動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈的腔內(nèi)治療，靜脈血栓領(lǐng)域則熱衷于新型抗凝藥物的推廣工作，靜脈血栓機(jī)械清除術(shù)便消聲匿跡了。

而此時(shí)，歐美血管外科領(lǐng)域則繼續(xù)致力于該項(xiàng)工作的開展及機(jī)械的改進(jìn)工作，并取得了顯著成果。2015年美國靜脈年會(huì)強(qiáng)烈推薦經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）在深靜脈血栓形成（DVT）中的應(yīng)用。此法可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的特點(diǎn)。多項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告顯示，PMT用于DVT時(shí)的強(qiáng)大作用：血栓溶解率為70％～91％，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為3.8％～13.0％，6個(gè)月靜脈通暢率為70％以上，血栓后綜合征（post－thrombotic syndrome, PTS）發(fā)生率為21％，而單純抗凝組則達(dá)77％。至此，PMT再次得到國內(nèi)血管外科界同行的認(rèn)可，并于2016年起迅速在全國各級(jí)醫(yī)院全面推廣應(yīng)用。

目前國內(nèi)應(yīng)用于清除靜脈血栓的機(jī)械導(dǎo)管主要有兩種，一種是利用高速流動(dòng)的液體或氣體可以形成低壓，從而產(chǎn)生真空效應(yīng)的流體力學(xué)原理，導(dǎo)管頭端有若干個(gè)噴水孔將0.9％氯化鈉注射液或溶栓藥物直接高速噴入血栓部位，利用機(jī)械動(dòng)力和藥物的共同作用使血栓裂解破碎；而在另外兩個(gè)出水孔處產(chǎn)生真空負(fù)壓，使血栓被吸進(jìn)導(dǎo)管并排出體外。該技術(shù)主要優(yōu)勢(shì)為噴藥溶栓+流變抽吸一次性手術(shù)完成，對(duì)血管內(nèi)皮損傷較小，手術(shù)簡單便于操作，適用于內(nèi)徑3～10 mm的血管內(nèi)血栓抽吸。但是由于導(dǎo)管內(nèi)向后方噴射高速水流會(huì)將正常紅細(xì)胞破壞，釋放出血紅蛋白、鉀離子、肌苷，部分碎裂血栓的重吸收導(dǎo)致腎損害，一般推薦一次性抽吸時(shí)間不能超過8 min，這對(duì)于血栓量較大或血栓相對(duì)陳舊的患者難以達(dá)到良好效果；另外導(dǎo)管昂貴，抽吸機(jī)器太大，在臨床應(yīng)用中也存在一定難度。

另外一種機(jī)械導(dǎo)管的工作原理是導(dǎo)管頭端呈雙斜面，以4萬~6萬轉(zhuǎn)/min的轉(zhuǎn)速磨削血管內(nèi)閉塞物質(zhì)，產(chǎn)生的漩渦進(jìn)一步剝離血管壁上的血栓。內(nèi)置螺旋彈簧高速旋轉(zhuǎn)（4萬~6萬轉(zhuǎn)/min）產(chǎn)生負(fù)壓（－5.8 KPa）可吸除分離物（如血栓、栓子、斑塊），并經(jīng)內(nèi)置刀刃粉碎后送至體外。盡管靜脈抽吸導(dǎo)管的刀頭內(nèi)置，但對(duì)于血管壁的損傷是顯而易見的，尤其對(duì)于相對(duì)陳舊的血栓難以瞬間破碎而造成血管壁撕裂，如果導(dǎo)引導(dǎo)絲穿破血管壁后果更是災(zāi)難性的。因此此種導(dǎo)管操作有一定難度，操作時(shí)需小心謹(jǐn)慎。

盡管兩種導(dǎo)管清除血栓均較手術(shù)切開取栓有很大的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于亞急性靜脈血栓的處理均有一定困難，而多數(shù)患者就診時(shí)間又相對(duì)較晚，無論是使用哪種機(jī)械動(dòng)力抽吸導(dǎo)管，實(shí)際應(yīng)用中還是存在抽吸后殘余血栓的情況，所以在臨床上PMT聯(lián)合置管溶栓（catheter directed thrombolysis, CDT）可以對(duì)DVT進(jìn)行更有效的治療。ACCP10并未強(qiáng)烈推薦CDT治療靜脈血栓，但越來越多的臨床證據(jù)顯示CDT確有良好的療效，在2017年2月美國靜脈年會(huì)上，大量的數(shù)據(jù)顯示CDT清除肢體靜脈血栓有不可替代的作用，超聲消融輔助下的CDT可能會(huì)有更好的前景，但目前國內(nèi)尚未引進(jìn)該技術(shù)。另外在新近的美國靜脈年會(huì)上筆者也看到了最新的靜脈血栓清除裝置，其功能強(qiáng)大令人瞠目，可以清除包括下腔靜脈的大量血栓，相信不久的將來會(huì)在國內(nèi)上市。總之，隨著技術(shù)的不斷更新、新型抽吸導(dǎo)管的不斷問世，肢體靜脈血栓的治療不在局限于單純抗凝或溶栓治療，PMT技術(shù)趨于完美，或許可大幅度降低PTS。

                                                                             劉建龍

北京積水潭醫(yī)院